Emër Mbiemër (i/e Ankuesit)*
Adresa Juaj(i/e Ankuesit/sve)*
Adrese mail-i
Numër kontakti (i/e Ankuesit/sve)*
Emri i subjektit ndaj të cilit po ankoheni*
NIPT-i
Rrethi ku ushtron aktivitetin Subjekti ndaj të cilit po ankoheni*
Adresa e subjektit ndaj të cilit ankohesh
Ankesa juaj është:*
