Emër Mbiemër (i/e Ankuesit)*

    Adresa Juaj(i/e Ankuesit/sve)*

    Adrese mail-i

    Numër kontakti (i/e Ankuesit/sve)*

    Emri i subjektit ndaj të cilit po ankoheni*

    NIPT-i

    Rrethi ku ushtron aktivitetin Subjekti ndaj të cilit po ankoheni*

    Adresa e subjektit ndaj të cilit ankohesh

    Ankesa juaj është:*