Emër Mbiemër (i/e Ankuesit)*

Adresa Juaj(i/e Ankuesit/sve)*

Adrese mail-i

Numër kontakti (i/e Ankuesit/sve)*

Emri i subjektit ndaj të cilit po ankoheni*

NIPT-i

Rrethi ku ushtron aktivitetin Subjekti ndaj të cilit po ankoheni*

Adresa e subjektit ndaj të cilit ankohesh

Ankesa juaj është:*