Emer Mbiemër (i/e Denoncuesit/sve) punemarrës, punëdhënës, sindikatë dhe të tjerë*

Adresa Juaj(i/e Ankuesit/sve)*

Numër kontakti(i/e Ankuesit/sve)*

Emri i subjektit(personit) ndaj të cilit po ankoheni*

Abuzimi është:*